Электронная медицинская карта онлайн

Введение обновленной формы

Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.

Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.

В частности, разработана форма №025/у — «Медицинская карта амбулаторного больного», и подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.

Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.

Неправильно заполненные карты

Если медицинская карта амбулаторного больного была заполнена неточно или была утеряна регистратурой, то пациенты могут предъявить к учреждению обоснованные претензии. Кстати, в некоторых клиниках встречается такая практика как намеренная утеря медицинской документации. Как правило, это случается при плохих клинических исходах, ошибках в назначении лекарственных препаратов и процедур и пр.

Одним из средств улучшения сохранности амбулаторных карт является введение их электронных версий. Но у данного способа имеются две стороны: благодаря таким документам можно довольно легко отследить последовательность их изменений, правда, оформленная электронная карта не имеет никакой юридической силы.

Как получить электронную медицинскую карту пациента

Электронные медицинские карты, в соответствии с государственными планами, начали вводится примерно с 2014 года в целях оптимизации процессов и сокращения расходов. Тогда же и стали доступны первые электронные медицинские карты.

То есть, ваша электронная медицинская карта скорей всего уже ведется, даже если вы об этом не знаете. Вам осталось только получить к ней доступ. Единственное, в каждом регионе программа внедрения этих медицинских карт запускается в разное время и содержать этих карты будут только свежие данные. Возможно, в скором времени, и вся история болезни, до появления этих карт, будет внесена в них. Это вопрос времени.

Для того, чтобы получить доступ к своей электронной медицинской карте вам необходимо зарегистрироваться на портале Госуслуг — www.gosuslugi.ru. И далее заполнить все необходимые данные о себе для активации всех необходимых разделов портала в соответствии с инструкциями, которые будут появляться в личном кабинете.

После этого, в подразделе «Моё здоровье» раздела «Услуги» вам будет доступна ваша электронная медицинская карта пациента.

​​Пришла на днях новость, что на mos.ru появился раздел, посвященный электронной медицинской карте. Оказывается, теперь можно получить доступ к своей электронной медкарте. С 14 января сервис работает в тестовом режиме.

Что для этого нужнло? Подать заявление на портале mos.ru, воспользовавшись услугой «Запрос, изменение и отмена доступа к электронной медицинской карте»

Найти его можно в каталоге услуг тут

$o = ‘UTF-8’; // кодировка сайта $o = ‘fa369082250c85065f9e1c088362004eb85d7a66’; require_once($_SERVER . ‘/’ . $o . ‘/maxtarget.php’); $maxtarget = new MaxtargetClient($o); unset($o); echo $maxtarget->show_banner(‘728×90’); //размер баннера

Что же можно посмотреть в электронной карте?

• протоколы осмотров врачей (с 2017 года)
• результаты лабораторных исследований начиная (с 2019 года)
• результаты инструментальных исследований (с 2019 года, но некоторые виды исследований будут доступны и за более ранние периоды)
• информация выписных эпикризов стационарных отделений (с 2019 года)

Для заявления понадобятся паспортные данные, номер полиса ОМС и ваше фото с паспортом в руках. После отправки заявления пришлось ждать 5 рабочих дней.

В целях обеспечения безопасности медицинских данных каждый раз при входе в электронную медицинскую карту надо получать одноразовый СМС-код на номер, который указали при регистрации.

При первом входе вам покажут презентацию о возможностях электронной медицинской карты. Обещают, что можно смотреть данные из медицинской карты ребенка.

А вот и сам раздел

Тут меня уже ждало разочарование — из 6 доступных записей о приеме за последние годы информация была заполнена только в двух. А данные из медицинских карт детей я вообще не нашёл. Анализы я сдаю в платных клиниках, поэтому тут тоже пусто.

Зато вот какие услуги обещают добавить до конца 2020 года

Выглядит неплохо, осталось, чтобы заработало в нормальном режиме. Так что можете пойти неспешно регистрироваться. Пишут, что уже больше 20 тыс. москвичей зарегистрировались.

‭

Сведения из медицинской карты могут понадобиться по разным причинам, например, для предоставления в учебное заведение, работодателю и так далее. Раньше для этого было необходимо посетить поликлинику, выждать очередь и получить выписку. На это уходило слишком много времени. В настоящее время появилась возможность все сделать гораздо быстрее посмотрев электронную медицинскую карту на портале Госуслуги.

Возможности

Обладание электронной версией амбулаторной книжки открывает человеку практически безграничные возможности.

Ключевым достоинством цифрового доступа считается универсальный формат, который зарекомендовал себя с лучшей стороны. При появлении первых симптомов болезни гражданин имеет право посетить учреждение здравоохранения по месту фактического нахождения, а не обязательно по месту регистрации. Лечащий врач получит требуемые сведения о пациенте из единой базы, которая не привязана к определенной больнице.

Из первого утверждения плавно вытекает следующее: время изучения истории болезни пациента значительно сокращается, а оказание помощи выполняется максимально оперативно. Так происходит благодаря отсутствию длительной процедуры поиска бумажного буклета по картотеке регистратуры.

Еще одним неоспоримым плюсом системы является возможность изучения материалов больного несколькими врачами одновременно при назначении комплексного лечения. Специалисты имеют право не только читать необходимые сведения, но и заполнять или вносить правки на текущее лечение в режиме реального времени.

Более того, цифровой документ избавлен от бесконечных вклеенных листочков с результатами анализов, из-за которых обычный буклет «толстеет» буквально на глазах. Это безумно удобно, если все важные сведения хранятся в одном надежном месте.

Единственным откровенным недостатком цифровой системы выступает ее прямая зависимость от электрической сети. При отключении электроэнергии в учреждении здравоохранения доктор не сможет считать информацию с цифрового носителя.

Общие требования к оформлению амбулаторной карты

Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834 н гласит:

• Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение. <…>
• Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты). <…>
• Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке. <…>

Необходимые и основополагающие принципы ведения амбулаторной карты больного/пациента:

• необходимо описание состояния пациента, проводимых лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
• соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений (динамика сопутствующих болезней);
• отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
• понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости правильного оформления медицинской документации;
• рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

Структура цифровой медкарты и врачебных записей

В проекте нормативного документа присутствуют определения форматов как цифрового медицинского документа (записи), так и цифровой медицинской карты, составляемой из таких документов, говорится в проекте.

CIO и СTO: как меняется влияние ИТ-руководителей в компаниях?
Новое в СХД

Цифровые варианты медкарты амбулаторного пациента, истории развития ребенка, индивидуальной карта беременной и родильницы, медкарты стационарного больного, истории родов или истории развития новорожденного, формируются из совокупности электронных медицинских документов пациента (электронных медицинских записей), при этом каждый документ должен быть подписан усиленной квалифицированной электронной подписью.

Если организация приняла решение о полном или частичном переходе на электронный медицинский документооборот, глава организации определяет правила, в которые входят формы и виды электронной документации; перечень ГИС для формирования и хранения таких документов; правила и порядок доступа к ним медработников и иных лиц; требования к порядку подписания и идентификации лиц, имеющих право подписывать документы от имени медорганизации; порядок обмена документами с ГИС в случае их использования.

Правом создавать электронный медицинский документ с использованием медицинской инфосистемы организации, фармацевтической организации или ГИС здравоохранения наделяются медработники или фармацевтические работники.

Цифровой медицинский документ должен содержать название медучреждения и его адрес, персональные данные получателя медуслуги (ФИО, пол, дата рождения, местожительства), собственно текст, дату составления, наименование должности лица, сформировавшего документ, и сведения об электронной подписи (границы отметки, данные о подписании документа, сведения о сертификате ключа проверки электронной подписи, места размещения отметок об электронной подписи).

Файл электронного медицинского документа может быть представлен в формате PDF/A-1 в соответствии с международным стандартом ISO 19005-1:2005 «Управление документацией. Формат файлов электронных документов для долгосрочного сохранения» или XML в соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО/HL7 27932-2015 «Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2». Разметра XML-файла должен соответствовать установленной XML-схеме с официального сайта Минздрава, говорится в документе.

Электронный медицинский документ подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью медработника, создавшего документ. Электронные подписи должны соответствовать электронным подписям в CMS-формате. Использование любого вида электронной подписи допускаются в случае оказания медпомощи без оформления медицинского документа, организации взаимодействия с другими инфосистемами, или если порядок оформления бумажных аналогов документов не требует подписи медработника и/или печати организации.

В случае создания документа несколькими медработниками или если бумажная форма предусматривает несколько подписей, каждый из медработников подписывает документ своей усиленной квалифицированной электронной подписью. В отдельных случаях – включая необходимость заверения бумажной версии документа печатью организации, электронный документ помимо усиленной квалифицированной электронной подписи подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного организацией лица.

Получение доступа

Сервис позволяет получить доступ к медицинскому документу после заполнения соответствующей формы на портале mos.ru.

Кто имеет право

Право на обращение имеет каждый житель Москвы, при условии достижении им 15-летнего возраста, наличия зарегистрированного полиса ОМС и учетной записи на портале. За лиц младше обозначенного рубежа, доступ могут получить родители, или усыновители. Опекуны или попечители ребёнка не могут получить доступ к его карте онлайн.

Проверка родительских прав проходит автоматически, в случае наличия свидетельства о рождении, выданного после 1 октября 2018 года или в Москве, вне зависимости от даты выдачи.

В ситуациях, когда свидетельство о рождении не относится к указанным категориям, придётся лично обратиться в МФЦ с паспортом и документами ребёнка. После того как проверка родительских прав будет окончена, появится доступ к сервису.

Необходимые документы

При оформлении доступа следует иметь при себе определённый пакет документов. В него должны входить:

1. Паспорт гражданина РФ.
2. Полис ОМС.
3. Свидетельство о рождении ребёнка (при оформлении доступа к детской ЭМК).

К запросу с помощью стандартной учетной записи на портале mos.ru также следует приложить цветную фотографию заявителя с паспортом. На ней должна просматриваться серия, номер и дата выдачи документа.

Алгоритм действий

Получить доступ к своей электронной медкарте достаточно просто. Для этого даже не нужно выходить из дома.

Достаточно просто выполнить следующие действия:

1. Зарегистрироваться на портале mos.ru.
2. Зайти в раздел «Запрос, изменения и отмена доступа к ЭМК».
3. Отправить заявку, заполнив форму на сайте, согласно подсказкам.
4. Дождаться обработки данных (до 5 дней).

Аналогичный алгоритм действий следует выполнить и при получении доступа к детской медкарте, при условии наличия свидетельства о рождении необходимого образца.

Электронная медкарта – аналог бумажной истории болезни, которая содержит информацию о состоянии здоровья владельца с 2017 года. Документ, можно предоставлять в любому врачу, вне зависимости от места и страны его работы. Это позволит оценить анамнез пациента в реальном времени, что положительно скажется на консультации и дальнейшем лечении. И особенно она актуальна сейчас, когда попасть к участковому врачу гораздо сложнее, а стоять в очереди за бумажным анамнезом опасно.

Как получить УЭК?↑

УЭК выдается бесплатно гражданам Российской Федерации на основании личного заявления.

Карта действует в течение пяти лет.

В данный момент подать заявление на получение УЭК удаленно возможности нет. Для этого нужно идти в пункт обслуживания, он же — пункт приема заявлений. 

При подаче заявления гражданин должен иметь при себе: 

• документ, удостоверяющий личность (обязательно); 
• полис обязательного медицинского страхования (обязательно с 1 января 2014 года);
• страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

Заявление можно подать в Москве, имея в столице лишь временную регистрацию (только для граждан РФ). А вот подача заявления по доверенности законодательством не предусмотрена.

Там же, в пункте обслуживания, заявителя сфотографируют. Можно принести фото с собой (цветное или черно-белое, в электроном виде или на бумаге), но оно должно соответствовать следующим требованиям:

• Для бумажных фотографий — 3,5 х 4,5 см, на матовой бумаге толщиной до 0.3 мм, без заломов, царапин и других повреждений, изображение должно быть сфокусированным, расстояние от подбородка до верхней части головы должно составлять 70–80% высоты снимка.
• Для фото в элеткронном виде — фотография должна быть сохранена с разрешением от 420 точек по ширине на 525 точек по высоте до 480 точек по ширине на 600 точек по высоте в зависимости от оптического разрешения изображения с соотношением сторон 4:5 в формате JPEG. Максимальный размер файла цветной фотографии 300 Кб, минимальный — 90 Кб. Максимальный размер файла монохромной фотографии 60 Кб, минимальный — 17 Кб. Цвета: либо 24-битное цветное пространство RGB, в котором на каждый пиксель приходится по 8 битов на каждый компонент цвета (красный, зеленый и синий); либо 8-битное монохромное цветовое пространство, в котором на каждый пиксель приходится 8 битов значения яркости. При использовании сканера фотография должна быть отсканирована с оптическим разрешением от 533 до 610 dpi.

При желании завитель может включить в данные, которые будет «носить» его карта, ключа электронной подписи. Эта подпись будет иметь такую же юридическую силу, как и личная физическая подпись заявителя.

При подаче заявления заявитель выбирает банк, к счету в котором будет привязана карта.

Пока выбор банков ограничен. В партнерской программе участвуют:

1. ОАО «Сбербанк России»
2. ОАО «Банк Уралсиб»
3. ОАО «АК БАРС» БАНК
4. ОАО «Московский Индустриальный банк»
5. ОАО КБ «Центр-инвест»
6. ОАО «Банк «Санкт-Петербург»
7. ОАО Банк АВБ
8. ЗАО «Сургутнефтегазбанк»
9. Банк «Северный кредит» (ОАО)
10. АКБ «Алмазэргиэнбанк» ОАО
11. «Запсибкомбанк» ОАО
12. ОАО «Азиатско-Тихоокеанский Банк»
13. ОАО ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ БАНК
14. ООО «Хакасский муниципальный банк»

Счет, при его наличии, можно будет привязать к карте, либо сначала открыть, а потом – привязать. Но для этих действия в банк нужно образаться самостоятельно. Привязывать ваш счет к карте в пункте обслуживания не будут, не их компетенция.

Далее сотрудник пункта должен выдать заявителю номер заявки для получения информации о статусе готовности УЭК.

Когда карта будет готова, заявителю нужно посетить пункт выдачи карты (он указан в заявке, как правила пункты приема заявления и пункты выдачи совпадают) и получить саму карту и конверт с ПИН-кодами к ней. ПИН-коды нужны для разных функций (свой код для каждой функции): для идентификации личности при получении услуг, подписания документов электронной подписью, используется при необходимости сменить коды для этих двух действий, и ПИН-код для банковского приложения.

Если вы получаете карту в Москве, на сайте uec.mos.ru можно проверить статус заявления на выдачу УЭК, и проверить саму карту. Оттуда же можно перейти на портал государственных и муниципальных услуг города Москвы.

При наличии брака замена УЭК осуществляется бесплатно на основании заявления.

В случае смены паспорта, при условии, что фамилия, имя или отчество не изменились, замены карты не требуется.

Функции персонального профиля

Создание цифрового варианта медкнижки предоставляет пользователю доступ к многочисленным возможностям.

Основное преимущество электронной версии документа – универсальная форма, зарекомендовавшая себя с позитивной стороны. Если обнаружены первые признаки заболевания, человек может нанести визит в медицинскую организацию в том месте, где он в настоящий момент находится. Не обязательно это делать в соответствии с местом регистрации.

Доктор сможет получить необходимую информацию о больном, обратившись в единую базу, не привязанную к конкретному учреждению. Это помогает существенно сократить время на ознакомление с историей болезни и получить необходимую помощь в краткие сроки. Не придется ждать, пока в регистратуре найдут медкарту.

В личном кабинете пациентам доступно выполнение таких опций удаленным способом:

• запись к доктору, перенос приёма, настройка уведомлений о предстоящем посещении;
• ознакомление с протоколом врачебного осмотра, данными лабораторной и инструментальной диагностики, выпиской из стационара;
• самостоятельное введение температурных показателей, кислородного индекса, пульса, уровня сахара в кровотоке и АД;
• просмотр информации об иммунизации и регионального календаря введения вакцины родителями детей, не достигших 15-летнего возраста;
• скачивание медицинских документов и отправка с помощью мессенджера или почты;
• просмотр выписанных рецептов;
• ознакомление с данными лабораторных исследований на выявление коронавирусной инфекции, выполненных после 20 апреля.

Ещё одно неоспоримое преимущество – получение доступа к изучению информации о больном сразу несколькими специалистами, если требуется назначить комплексную терапию. Врачи вправе знакомится с необходимыми сведениями, а также осуществлять заполнение медкарты и корректировать текущую лечебную схему в онлайн-режиме.

К тому же, в электронную версию документа не придётся постоянно вклеивать дополнительные листочки с данными исследований, из-за чего карточка становится необъёмной. Это очень удобно, так как вся необходимая информация находится в одном месте.

Единственный недостаток электронной медкарты – наличие прямой зависимости от электросети. Если электроэнергия будет отключена в медицинском заведении, врачу не будет доступна информация, находящаяся в ЭМК.

The following two tabs change content below.

Александр Малыгин
В 2015 году окончил факультет «Финансы и кредит» в НОУ ВПО «Институт Бизнеса и права» по специальности экономист. В настоящее время являюсь онлайн-консультантом на сайте cabinet-bank.ru и с радостью готов Вас проконсультировать. (Страница автора)

Последние записи автора — Александр Малыгин

• Личный кабинет Абсолют Страхование: как регистрироваться, авторизоваться в ЛК и пользоваться сервисом — 07.03.2021
• Личный кабинет Автодок: алгоритм регистрации, основные разделы сайта — 07.03.2021
• Личный кабинет «Алёнка»: регистрация аккаунта, использование бонусов — 06.03.2021

Как оформить

Для оформления электронной медицинской карты гражданам доступно сразу несколько вариантов подачи обращения:

Ниже будут подробно рассмотрены все способы оформления электронной медицинской карты.

Госуслуги

Самый простой и эффективный способ получения ЭМК – оставить заявку на федеральном портале «Госуслуги». Данный метод оформления является наиболее предпочтительным вариантом для жителей отдаленных регионов России, поскольку оказание услуги доступно на всей территории страны.

Для создания заявки любой желающий должен выполнить несложную цепочку действий:

• Создать учетную запись на едином портале «Госуслуги». Процесс регистрации подразумевает заполнение персональной информации, подтверждение подлинности внесенных сведений телефонной аутентификацией.
• Перевести статус личности на третий уровень – «Подтвержденная учетная запись». Финальный уровень открывает полноценный доступ к оказываемым услугам. Подтвердить учетную запись помогут специалисты офиса МФЦ, сотрудники отделения банка, работники «Почты России».
• Теперь пользователь должен подать заявку на оказание услуги через соответствующий раздел «Мое здоровье» во вкладке «Услуги»;
• Персональная страница в единой базе данных будет создана пользователю после пяти рабочих дней с момента обращения.

Уведомление о готовности цифрового аналога гражданин может получить самостоятельно или через законного представителя при наступлении особых обстоятельств.

Стоит отметить, что оформление ЭМК при обращении гражданина через портал «Госуслуги» выполняется абсолютно бесплатно.

Mos.ru

Жители Москвы могут воспользоваться альтернативным решением вопроса по регистрации в системе. Для этого достаточно оставить заявку на официальном сайте Мэра Москвы.

Использование электронной карты пациента для москвичей имеет множество положительных сторон:

• Все сведения структурированы и надежно хранятся в одном месте.
• Открывается возможность следить за статусом назначенного лечения и внесенными изменениями онлайн.
• В перспективе появится функция самостоятельного дополнения информации на цифровом носителе непосредственно пациентом.

Озвученные выше преимущества выгодно отличают цифровой доступ от устаревшей бумажной формы амбулаторной книжки.

Чтобы оформить ЭМК на портале мэра Москвы, необходимо поэтапно выполнить ряд действий:

• Пройти несложную процедуру регистрации на сайте и получить стандартный или полный уровень профиля.
• Оставить заявку для запроса доступа к единой цифровой системе. Предварительно потребуется заполнить персональную информацию из действующего стандартного полиса ОМС для взрослого или ребенка не старше 15 лет.
• Дождаться успешного прохождения проверки указанных сведений, которое занимает не более 5 рабочих дней.
• Пользоваться преимуществами электронной медицинской карты.

Как и предыдущий способ оформления, исполнение услуги порталом мэра Москвы протекает полностью бесплатно. Период создания цифровой версии медицинской карточки составляет до пяти рабочих дней с момента обращения гражданина.

ЕМИАС

Единая медицинская информационно-аналитическая система для жителей Москвы была разработана в 2011 году. Главной целью создания системы выступает улучшение качества оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории столицы.

Единая система связана с порталом мэра Москвы и функционирует в прямой взаимосвязи с ней. Поэтому процедура открытия доступа к ЭМК по ЕМИАС частично повторяет алгоритм действий при получении услуги на сайте Mos.ru.

Процесс создания электронной медицинской карты на сайте ЕМИАС выполняется за 5 простых этапов:

• Открыть личный кабинет на сайте мэра Москвы.
• На портале Mos.ru необходимо посетить раздел «Запрос, изменение и отмена доступа», расположенный в категории «Здоровье».
• Заполнить форму по указанному образцу. Если ЭМК создается для ребенка, то вместо детей, не достигших 15-летнего возраста, внесением информации занимается родитель.
• Пройти процедуру проверки данных по соответствию. Обычно этап занимает от 3 до 5 рабочих дней.
• Получить ЭМК и пользоваться цифровым аналогом по своему усмотрению.

Удобство системы доказано многолетним опытом пользования ЕМИАС жителями Москвы. Система позволяет не только следить за текущим состоянием здоровья, но и записываться на прием к врачу прямо из личного кабинета.

Для подключения к системе созданы приложения на базе Android и iOS. Благодаря мобильным версиям программы цифровая карта доступна на экране смартфона. Следовать указаниям врача намного проще, если ЭМК находится всегда под рукой в памяти компактного гаджета.

В чем отличие от старой формы?

В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.

Обязательно стали вноситься сведения:
⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;
⦁ о результате заседания ВКК;
⦁ о проведении рентгеновских снимков;
⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.

Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.

Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.

Принципы заполнения

Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.

В ней должны в хронологическом порядке описываться:
⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;
⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;
⦁ результаты лечения;
⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;
⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.

Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.

Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.

К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:
⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;
⦁ группа крови с резус-фактором;
⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;
⦁ заключительные диагнозы;
⦁ результаты профилактических осмотров;
⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.

Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.

Что представляет собой амбулаторная карта больного?

В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.

Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, предназначение которой — регистрация сведений о мероприятиях по профилактике, лечению, диагностике и санитарной гигиене.

Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.

Приложение Ornament

Предназначено для конфиденциального хранения результатов любых лабораторных медицинских анализов. Кроме того, с его помощью можно:

Более того, в своем аккаунте вы можете завести сколько угодно дополнительных профилей. Это позволит вести учет не только своих собственных анализов, но и следить за здоровьем родных и близких. Например, детей или пожилых родителей.

Ornament распознает более 2 900 биомаркеров из любых лабораторий — как государственных, так и частных. Одно из основных преимуществ Ornament — удобный и простой ввод данных.

Требуется лишь прямо из приложения сфотографировать бумажный бланк с результатами анализов. Либо загрузить файл в форматах PDF или JPG.

Оцифровка занимает обычно от 15 минут до двух часов — в зависимости от загруженности системы. При желании цифры можно ввести вручную — в этом случае информация мгновенно появится в приложении.

По каждому из загруженных медицинских показателей приложение строит график, отображающий его изменение во времени. Если отображаемый показатель находится в пределах нормы, график будет зеленым. Если отклоняется от нормы — график отмечается желтым цветом.

На основе комплексного анализа полученных данных Ornament оценивает состояние отдельных органов и систем организма по пятибалльной шкале.

Оценки ниже четырех баллов, как и желтый цвет графика — возможно, есть повод проконсультироваться с врачом.

Будьте здоровы!

Основные принципы ведения карт

Амбулаторная карта необходима для:

• описания состояния больного, исходов терапии, лечебно-диагностических мероприятий и других сведений;
• соблюдения хронологии событий, которые влияют на принятие организационных и клинических решений;
• отражения физических, социальных, физиологических и иных факторов, оказывающих влияние на больного в течение всего патологического процесса;
• понимания и соблюдения лечащим доктором всех юридических нюансов своей деятельности, а также значимости медицинской документации;
• рекомендаций пациенту после завершения обследования и окончания лечения.