Приказ минздравсоцразвития россии от 15.05.2012 n 543н (ред. от 03.12.2019) об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению

Методические рекомендации

В Письме Минкомсвязи России от 10.04.2020 № ЛБ-С-088-8929 «О направлении методических рекомендаций», которое упоминалось выше, приводится перечень локальных нормативных актов, которые должны быть разработаны и утверждены общеобразовательными организациями в процессе осуществления деятельности по организации медицинского обслуживания обучающихся:

1. Положение об охране здоровья обучающихся;
2. Приказ об организации работы по охране жизни и здоровья обучающихся в текущем учебном году;
3. Положение о правах, обязанностях и ответственности в сфере образования родителей (законных представителей) обучающихся;
4. Положение об организации медицинского обслуживания;
5. Приказ об организации медицинского обслуживания в текущем учебном году;
6. Положение об оздоровительном лагере дневного пребывания детей (при наличии);
7. Приказ об организации работы оздоровительного лагеря дневного пребывания детей в текущем учебном году;
8. Наличие раздела «Программа формирования экологической культуры, здорового и безопасного образа жизни» в структуре общеобразовательной программы.

Также, в соответствии с Методическими рекомендациями Минкомсвязи, во всех видах общеобразовательных организаций должна быть организована работа по профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний. Медицинские осмотры должны проводиться 1 раз в год. Рекомендуется с целью выявления инфекционных и неинфекционных заболеваний проводить осмотры детей после каждых каникул.

Лицензирование медицинской деятельности образовательной организации

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность является лицензируемым видом деятельности. Это касается не только случаев, когда медицинская деятельность является основным видом деятельности, но и случаев, когда такая деятельность является побочной. Таким образом, деятельность медицинских кабинетов в образовательных организациях также предполагает необходимость получения лицензии на осуществление медицинской деятельности образовательной организацией. Указание на это, в частности, содержится в Письме Росздравнадзора от 17.04.2015 № 01и-623/15 «О лицензировании медицинской деятельности в образовательных учреждениях». В этом же письме Росздравнадзор иллюстрирует статистику наличия/отсутствия лицензий на осуществление медицинской деятельности в образовательных организациях.

В ряде регионов процедура получения образовательными учреждениями лицензий на осуществление медицинской деятельности упрощена за счет передачи данной обязанности медицинским учреждениям. Например, парламентом Кабардино-Балкарской Республики принято решение об обеспечении совместной деятельности Министерства образования и науки Кабардино-Балкарской Республики с администрациями муниципальных образований по передаче штатных единиц медицинских работников образовательных учреждений учреждениям здравоохранения Республики, оснащению медицинских кабинетов образовательных учреждений в соответствии с требованиями и передаче их на праве безвозмездного пользования медицинским учреждениям.

В некоторых регионах получение лицензий на осуществление медицинской деятельности для обеспечения деятельности медицинских блоков затруднено в связи с несоответствием медицинских кабинетов санитарно-эпидемиологическим требованиям и неукомплектованностью штатов медицинских работников.

Представляется, что без решения проблемы кадрового дефицита медицинских работников в регионах проблема отсутствия лицензий на осуществление медицинской деятельности в образовательных организациях не получит решения.

Амбулаторные ЛПУ

Амбулаторно-поликлинические учреждения оказывают медицинскую помощь на приеме в стенах учреждения, а также на дому. Работа амбулаторно-поликлинического звена построена по участково-территориальному принципу.

Основные задачи амбулаторной службы:

• Оказание квалифицированной медицинской помощи в лечебном учреждении и на дому
• Проведение профилактических мероприятий
• Проведение диспансеризации
• Проведение экспертизы временной нетрудоспособности
• Санитарно-просветительская работа с пропагандой здорового образа жизни

Виды амбулаторных ЛПУ

Амбулатория — лечебно-профилактическое учреждение, в котором оказывают медицинскую помощь населению небольших населенных пунктов — городов, поселков городского типа, сельских участков, небольших промышленных предприятий. В штат амбулатории входит минимальное число врачей-специалистов: терапевт, хирург, акушер-гинеколог, педиатр. Медицинская помощь оказывается в самой амбулатории на приеме и на дому. Проводятся лечебно-диагностические и профилактические мероприятия.

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — амбулаторное лечебно-профилактические учреждение, в котором оказывают медицинскую помощь населению сельской местности. Находится в ведении амбулатории или участковой больницы. ФАПом заведует фельдшер, который проводит лечебные и профилактические мероприятия: ведет прием, оказывает доврачебную помощь, занимается профилактикой заболеваемости; проводит санитарный надзор в детских образовательных учреждениях, на предприятиях общепита, торговли, водоснабжения; производит анализ заболеваемости населения, состояния окружающей среды.

Поликлиника — многопрофильное или специализированное лечебно-профилактическое учреждение, в котором оказывают медицинскую помощь, в том числе — специализированную, приходящим пациентам и находящимся на дому. В штат поликлиники входят врачи-специалисты множества различных специальностей.

В составе поликлиники имеется клинико-диагностическая лаборатория, физиотерапевтическое отделение, кабинеты ультразвуковой, рентгеновской и функциональной диагностики, процедурные и перевязочные, доврачебный кабинет.

В поликлинике проводится работа по лечению больных, оказанию медицинской помощи, анализу и профилактике заболеваемости, проведению профилактических медицинских осмотров.

Здравпункт — медицинский пункт, организованный на предприятии или в учреждении для оказания доврачебной медицинской помощи в случаях травм, внезапных заболеваний, профессиональных отравлений, а также для организации мероприятий по профилактике производственного травматизма, общей и профессиональной заболеваемости, оздоровлению условий труда и быта работников.

Здравпункты входят в состав поликлиник, медико-санитарных частей, городских или районных больниц. Врачебным здравпунктом заведует врач, фельдшерским — фельдшер или  медицинская сестра.

Травматологический пункт (травмпункт) — отдельное ЛПУ или подразделение поликлиники, больницы, в котором оказывается экстренная помощь при повреждениях и травмах. Учреждение хирургического профиля с малой операционной. Часто в штате травмпункта имеется врач-стоматолог, оказывающий неотложную помощь пациентам с острой зубной болью. Травмпункты работают по круглосуточному принципу.

Станция скорой медицинской помощи — лечебное учреждение, обеспечивающее население всеми видами неотложной медицинской помощи в любое время суток. Основное структурное подразделение ССМП — бригада. Бригады могут быть фельдшерскими или врачебными, линейными или узкоспециализированными (кардио, интенсивной терапии и др.). Основные задачи станций скорой медицинской помощи:

• оказание медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма
• доставка в кратчайшие сроки пациентов в стационар для оказания специализированной и квалифицированной медицинской помощи
• госпитализация больных через диспетчерскую службу ССМП
• преемственность в работе с амбулаторными ЛПУ (поликлиникой, амбулаторией)
• взаимосвязь с органами санэпиднадзора
• оказание медицинской помощи пациентам, обратившимся непосредственно на станцию СМП

Консультации — женская или детская — ЛПУ, которое специализируется на оказании медицинской помощи определенной группе населения — женщинам или детям. В женской консультации оказывают все виды акушерско-гинекологической помощи женскому населению. Работа построена по участково-территориальному принципу, лечебно-профилактическая помощь оказывается на приеме, патронаж и лечебная помощь по показаниям — на дому.

Оснащение медицинских блоков

Прежде, чем говорить непосредственно о необходимом оборудовании, необходимо провести еще одно разграничение обязанностей медицинской и образовательной организации в части оснащения медицинских блоков:

Рассмотрим требования, которые Порядок предусматривает для оснащения медицинских блоков, которые располагаются непосредственно в образовательных организациях.

Перечень оборудования, которым должны быть укомплектованы медицинские блоки, содержится в Приложении № 3 Порядка. Это базовый набор. При наличии в структуре отделения иных кабинетов и подразделений они оснащаются в соответствии с требованиями порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю.

Приложение содержит 62 наименования, из которых лишь 2 наименования относятся к рекомендуемым:

• анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина (смокелайзер);
• аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма.

Количество бактерицидных облучателей/очистителей воздуха/устройств для обеззараживания и (или) фильтрации воздуха и (или) дезинфекции поверхностей определяется в соответствии с нормативами СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58, но не менее одного.

Отдельные позиции определяются по числу учебных классов – например, комплекты оборудования для наглядной пропаганды здорового образа жизни.

Практическое значения стандартов оснащения медицинских блоков имеет огромное значение. Для наглядности можно привести одно из многочисленных судебных решений, связанных с недостаточной укомплектованностью медицинского блока в школе.

Решением № 2-204/2017 2-204/2017~М-185/2017 М-185/2017 от 9 июня 2017 г. по делу № 2-204/2017 Ленинск-Кузнецкий районный суд обязал МКОУ «Свердловская основная общеобразовательная школа» оснастить медицинский кабинет в соответствии с требованиями, предусмотренными п.11 Порядка.

Так, в ходе рассмотрения дела было установлено, что по результатам прокурорской проверки исполнения законодательства о медицинском обслуживании учащихся МКОУ «Свердловская основная общеобразовательная школа» были выявлены нарушения, а именно отсутствие части оборудования, предусмотренного стандартом оснащения — комплекта воздуховодов для дыхания «рот в рот», аппарата искусственной вентиляции легких, вакуумного матраса, косынки, фиксатора ключицы, посиндромной укладки медикаментов и перевязочных материалов для оказания неотложной медицинской помощи, а также сейфа для хранения медикаментов, тонометров, персонального компьютера, принтера. Количество некоторых медицинских изделий, имеющихся в медицинском кабинете, не соответствовало количеству, предусмотренному стандартом оснащения. Согласно выводам прокуратуры, указанные нарушения закона могут воспрепятствовать своевременному и качественному оказанию экстренной (неотложной) медицинской помощи обучающимся, создать угрозу жизни и здоровью несовершеннолетних. Суд согласился с выводами прокуратуры о том, что образовательная организация обязана иметь помещение для оказания медицинской помощи, оснащённое в соответствие с установленными стандартами.

Условия оказания медицинской помощи

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

• Вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
• Амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
• В дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
• Стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Проблемы, которые необходимо преодолеть в первичном звене

Главная проблема первичного звена здравоохранения – это дефицит кадров. С 2012 по 2016 г. в результате непродуманных реформ по оптимизации государственной системы здравоохранения произошло сокращение ее мощностей. Так, с 2012 по 2017 г. число больных в РФ увеличилось на 3% (+4,7 млн человек без учета Крыма для сопоставимости), а обеспеченность всеми врачами сократилась на 1,3%, койками – на 14%. В результате существенно возросла нагрузка на медицинский персонал, особенно на тех, кто работает в участковой службе (поликлиниках, врачебных амбулаториях), которые и так работали на 1,5-2 ставки.

Сегодня дефицит врачей участковой службы (врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и врачей общей практики — ВОП) составляет 41 тыс. человек или 58% от их необходимого числа. Дефицит посчитан как разница между установленным нормативом и физическим числом врачей, при условии, что врачи не совмещают должности. Общий дефицит участковых медсестер, работающих с врачами участковой службы, составляет 64 тыс. (76%). Дефицит фельдшеров составляет 19,5 тыс. чел. (87%). Как следствие, все эти медицинские работники перегружены работой и не могут эффективно выполнять свои трудовые функции и своевременно повышать квалификацию, что отрицательно сказывается на качестве их работы.

Участковых медсестер, работающих с врачами-педиатрами участковыми дополнительно необходимо 7,3 тыс. Расчеты: по данным ЦНИИОИЗ, в 2016 году их фактическая численность составила 29,3 тыс. чел., в Приказе Минздравсоцразвития от 16.04.2012 № 366н предусмотрено, что на 1 должность врача-педиатра участкового приходится 1,0 должности участковой медсестры3. Соответственно, их численность должна составить 36,6 тыс. {36,6 тыс. необходимых врачей-педиатров участковых × 1,0}.

Стационары на дому

Для оказания медицинской помощи больным с острыми хроническими заболеваниями и их обострениями, нуждающимся в стационарном лечении, но не направленным для оказания стационарной медицинской помощи в медицинскую организацию, может организовываться стационар на дому при условии, что состояние здоровья больного и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому.

Отбор больных для лечения в стационаре на дому проводится по представлению врачей участковых терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-специалистов.

При организации стационара на дому осуществляется ежедневное наблюдение больного врачом-специалистом и медицинской сестрой, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии, различных процедур, а также консультации врачей-специалистов по профилю заболевания.

В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными может осуществляться дежурными врачами и медицинскими сестрами, а также службой неотложной медицинской помощи. При ухудшении течения заболевания больной должен быть незамедлительно переведен в круглосуточный стационар.

Стоит знать, что в пункте 3 статьи 32 ФЗ № 323, в которой перечислены все условия оказания медицинской помощи, нет указания на то, что медицинская помощь может оказываться гражданам на дому в стационарных условиях. Однако на сегодняшний день стационары на дому стали предусмотрены Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико — санитарной помощи взрослому населению».

При всем при этом, лицензия на дневные стационары и стационары на дому еще достаточно давно выдавалась на основании пункта 3 Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 26.07.2002 № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности» (заметим, что данный Приказ утратил силу с 30.06.2007).

В следующем Приказе, который утверждал организацию медицинских работ (услуг) — Приказе Минздравсоцразвития РФ от 10.05.2007 № 323 «Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи» (Приказ утратил силу с 25.05.2013) не было указаний ни на дневной стационар, ни на стационар на дому.

Сейчас в рамках Приказа Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях» нет упоминаний о наличии стационаров на дому, указывается только наличие дневных стационаров.